H小姐，是一個國中老師，嫁給某醫學中心的一個精神科醫師。結婚12年沒有懷孕，起初在她先生的醫學中心，做過一些不孕症的治療，包括試管嬰兒的療程在內。可惜，不知道什麼緣故，一兩次試管嬰兒之後，醫師認為她的子宮內膜太厚（其實也還好，16 mm而已），就幫她作了內膜搔刮術。糟了！下個月的月經量馬上減少7-8成，好像是造成子宮內膜受傷了。奇怪？一般沒懷孕之案例，子宮內膜不會太軟，怎會受傷成這樣？當然，後續幾次試管嬰兒治療，當然無效。
因為H小姐的姊姊，跟我是大學同學，所以轉到我們這邊來後續治療，雖然已經快40歲，但是卵子數目還不錯，大概是有一點PCOS的體質，所以卵子比較多。 我們一看，真的很糟，子宮內膜厚度在接近排卵期時，只有3-4 mm，正常時約為8-15 mm，甚至有時卵巢刺激強一點， 20 mm也OK啦！但是小於8 mm者，懷孕機會就少很多，小於 6 mm者，幾乎不會懷孕。那麼，這麼薄的內膜，怎麼懷孕呢？只好分開療程，第一部先作試管嬰兒，拿胚胎，冷凍。改天執行第2療程，努力培養子宮內膜。如何作？給予雌激素，每天吃到6-8顆，連續吃好幾十天，病人常常懷疑，吃這麼多藥，有用嗎？有用！（請參考本科之經驗J Assist Reprod Genet. 2006 Jul-Aug;23(7-8):337-42.）本科吃最久懷孕者，為49天。德國還有吃88天雌激素，懷孕之案例。
因為懷孕必須有兩個因素健全，第一是胚胎要好，第二是子宮內膜要好。子宮內膜受傷，是我們最傷腦筋的。不要以為，吃雌激素讓內膜到8 mm，就一切OK？沒那麼簡單。前兩週有兩個病人，同一天同一時段作冷凍胚胎植入，植入那一天，就在隔壁床，我就告訴她們兩位，Read My Lips！你們應該都會懷孕。結果真懷孕了。為什麼？第一胚胎好，第二內膜沒受傷，她們只是上個週期因為卵子多，怕OHSS而冷凍，所以沒有內膜的缺點。而且自然週期之內膜，比一般試管嬰兒週期之內膜好，因為受荷爾蒙刺激者，內膜會有敵意，所謂『anti-nidation effect』，所以冷凍懷孕率予著床率往往很高。
情況一：胚胎新鮮未冷凍，子宮內膜為自然週期，成功率為90％以上。但是胚胎捐贈才有可能，一般病人達不到，因為要拿到好胚胎，必須刺激卵巢，刺激了之後，子宮內膜就不是那麼『自然』了。情況二：怕OHSS，胚胎全部冷凍了，下一個週期為自然週期，再解凍植入，成功率70-80％。例如上述所談之兩個案例。情況三：胚胎新鮮未冷凍，子宮內膜為刺激週期，懷孕率約為50％，這是大部分試管嬰兒的情況。但國外漸漸的有一個趨勢，超過15顆卵的週期，就放棄新鮮植入，而改用冷凍植入，就是怕內膜的『敵意』。情況四：胚胎冷凍，子宮內膜為雌激素培養而成，即使內膜到達8 mm，懷孕率還是只有20-30%，這就是代表即使表面上厚度到達8mm的標準，其內容還是有缺陷的。
H小姐就是第四種情況，所以在先前醫學中心做過6次試管嬰兒是失敗之後，在我們這邊也做過2次試管嬰兒，加上冷凍胚胎植入，吃雌激素90天才植入，也告失敗。真是困難啊！還好，她先生是一個醫師，能夠understanding， 但是我們還是覺得很挫折。很奇怪的，後來她自然懷孕了，Surprise! 當然還是為她高興，畢竟12年不是一個短時間。懷孕早期，約6週時，她有一些PCOS病人常發現的不穩定狀態，例如陰道出血，她在該醫學中心被發現有子宮內膜下肌瘤(submucosal myoma, SMM)，由於該主治醫師對子宮鏡切除SMM手術（TCR）的經驗豐富，他就建議病人切除該肌瘤。但問題來了，這樣她這個懷孕豈不是要犧牲？她老公這樣問主治醫師。該醫師回答說，沒關係，下次再懷孕！H小姐的老公，想一想，下次懷孕？豈不是50歲以後？所以他當天下午就跑來我們醫院尋求second opinion。
我們一看，啊哈！肌瘤怎麼會搬家？早上看的時候，子宮內膜突出的『瘤』，位於子宮後壁，而我們看到的卻位於前壁，怎麼可能幾個小時子宮肌瘤會搬家？另外，子宮肌瘤應該有殼（capsule），這個看起來沒有，所以不像子宮肌瘤。而且，前一陣子她在我們醫院至少做過20次超音波，也沒看過這麼大 (2-3 cm) 的肌瘤，怎麼突然長出來？又在幾個小時『搬家』到對面？所以他就是一個『子宮肌肉變厚』(myometrial thickening)，最近幾年，這個現象被定義成子宮收縮。正常人，子宮不太會收縮，其催產素接受體(Oxytocin receptor, OTR)的密度在未懷孕，懷孕中期(12-24週）與懷孕末期的比例約為 1：6：80，所以大部分醫生不認為懷孕早期會收縮。可是，PCOS不比正常人，他收縮或流產比率硬是比一般人高出5-8倍，尤其當流血之後，比例會更高，有56％以上會流產(Hum Reprod 2006; 21:1907-11)。
我們笑笑，跟她先生說不要緊張，看我變魔術，來把肌瘤變不見了。她先生是醫生，我讓他去FDA網站查 yutopar 的安全性，看是否 yutopar 是安胎唯一選擇，雖然我們台灣藥典上說16週以前不建議使用。但你太太已經面臨抉擇，不用積極藥物治療很難拖過7週，何況16週？她先生同意後，我們給予黃體素與yutopar治療，肌瘤不見了，但是myometrial thickening的位置常常變，情況好好壞壞，但都還好，通常一兩週就必須回門診，對她們夫妻工作請假上有點干擾。所以到17-18週時，她先生就要求可否在他醫院看診？當然可以，我一下子就答應他！
有一天早上7點10分附近，我接到電話，很少那麼早有醫院打我電話。她先生說，清晨有出血，到他們醫院急診已經子宮開5-6公分，用強力安胎藥物，似乎都壓不住，醫院說可能是『子宮頸閉鎖不全』(cervical incompetence)，可不可以轉來台大？我說：情況有點緊急，而且這時候移動病人，可能有危險，在他們醫院處理即可。果然，幾個小時之後，她就生出一個小孩，26週多，約800公克。還好這家醫學中心，小兒科照護能力不錯。最後小孩安全抱回家(Take a Baby Home!)
故事還有續集！一年之後，她竟然又自己懷孕了，第二次『自然懷孕』！我們試管嬰兒小組真汗顏啊！ H小姐作了6＋2次試管嬰兒沒懷孕（之前醫院作6次，我們作2次），主要因為內膜薄，後來竟然自己懷孕了，雖然早產，但畢竟還是安全出院。這第二次懷孕，她先生就很在意早產問題，就每一次不辭辛勞，跑來門診產檢，我們知道她體質敏感，會早發性宮縮，所以很早就給予預防。所以到37週，都能得到很好控制，根本沒有什麼『子宮頸閉鎖不全』的問題。
小故事的啟示：
- 子宮內膜下肌瘤？ 如果一個人從沒做過超音波，那還情有可原。但是長期多次超音波，都沒看到，突然出現，其實非肌瘤可能性大一些。最常見的就是myometrial thickening，這時如果不理它，當是懷孕早期的『正常』現象(電視上有一個臍帶血廣告，就發現有明顯宮縮情形，但我不知那個小還有無安全生下來？)，那麼接下來的『流產』，也是自然現象囉？！任何一個懷孕的異狀，都要注意才能適時阻止不幸的發生。
- 子宮頸閉鎖不全？ 真的嗎？多少流產之不幸假汝之名而發生。記得1996年我們發表一篇論文時(Int J Gynecol Obstet 1996; 54:23-9)，主編就問我們一個問題，你們確定嗎？確定這一些病人都有cervical incompetence嗎？ 現在醫師當久了，回想起來，有些其實不是，是子宮先收縮，然後才子宮頸打開的，所以先後次序是不一樣的。
- 試管嬰兒失敗是否沒救了？ 當然不！你看H小姐在醫學中心，包括我們，作了8次試管嬰兒，花了多少時間跟金錢？但她卻自然懷孕了，我們自覺很丟臉，但是還是要恭喜她。所以每一個人不要氣餒，早上才有一個病人聽到她內膜只有4.9mm，就放棄說，我沒希望了，放棄算了。我特別提起H小姐案例鼓勵她。都是機率問題，當然試管嬰兒機率比較多一些，但是失敗了，也不代表沒希望，加油再加油！
