2011年1月17日 星期一

她子宮內膜『養』了115天後懷孕成功

    W小姐一開始沒什麼特別,只是年紀輕輕就月經停了,醫學上稱之為POF (premature ovarian failure),或新一點的名詞為 POI (primary ovarian insufficinecy)。這種人多不多?不少,在30歲以前月經就停的,高達1/1,000,光台北市就有1千多人。但是停經前兩三年,受孕機率就很低,而現代人20歲以前結婚生子,例子很少,如果結婚後才發現,那麼常常被轉介到大醫院來,所以10年前,我曾有一次特別門診中一半案例都是POF,就不足為奇了。
     這類的病人,懷孕的最大希望是『借卵』,這在現在法令都已經很完備,我們醫院一年有30-40個病例是借卵的,2008年,跟W小姐大約同時期的,我的門診就有3個年輕病人,同時轉到諮詢員劉小姐處等待卵子捐贈,我有時都還會搞混。不到半年, 3個人都等到了適當血型的捐贈者,也都做了試管嬰兒週期,花費大約22-25萬之間。第一對懷孕了,雙胞胎,也安全於2010年初生產了。第2對,新鮮一次失敗,內膜也不好,只有6.0 mm附近,但解凍第一次也懷孕了,剛好也是雙胞胎,真巧,目前懷孕中,預定2011年2月要剖腹產。倒是W小姐,新鮮跟解凍兩次都失敗,看同時排隊的其它兩對都成功前進了,她心裡很不是滋味。主要原因是,她內膜一直長不好 4.0mm~5.0 mm (見下圖),可是她說沒有做過人工流產,因為她很早就停經了。

       傳統對付子宮內膜差的案例,都是靠吃藥,吃女性素,吃許久,我們就發表過這樣的論文 (J Assist Reprod Genet. 2006 Jul- Aug; 23: 337-42.),我們的原則是到達8 mm以上才解凍胚胎,來植入。達到基本厚度,只是條件之一,裡面的構造,有無息肉或肌瘤,也是關鍵。子宮腺肌症,如果做子宮鏡檢查,常常看到子宮壁有疤痕組織,甚至底下隱隱露出『藍光』,其實是肌肉層裡堆了一些陳舊的血塊,所以子宮內膜的隔壁鄰居 (子宮肌肉層)到底有什麼?也是影響懷孕的因素。
       她前3次吃雌激素到5-60天時候,就沒有耐心,說吃太久會不會怎麼樣?到底哪時候可以植入胚胎?醫師受到催促的壓力,常常在量子宮內膜厚度時,都不知不覺量歪了一點,這時距離就很容易達到8.0的標準,結果都沒懷孕。捐卵雖然不少顆,但用了3次,剩下最後一組胚胎,還是前面挑賸的3-cell或4-cell,不是標準的2-PN,心想,這一次沒成功,又要重新捐卵,現在好像漲到25-28萬,連我都覺得貴。W小姐經濟情況又不很好,好吧!我們這一次有耐心一點,德國人曾報告88天放進去有懷孕,我們就等久一點,『總有一天等到你』,於是吃吃藥,看看超音波,而且很公正,絕對不要故意量歪一點。我也曾經有過一個精神科醫師的太太,內膜被刮過,所以平常MC第10天都在2.0-3.0mm附近,很慘!做試管時比較好,也只有6.0mm不到,所以在外面醫院做6次試管都不成功,我曾經幫她養到90天,再放胚胎進去,也沒成功。我心想,如果成功,可以改寫德國的紀錄。結果沒懷孕兩次。但後來她竟然自然懷孕了。
      W小姐,這次有耐心等到110天以上,總算大於8.0 mm,我還特別借了一台高級超音波,幫她做子宮的血流,包括RI、PI、VI等資料,萬一懷孕,除了子宮鏡,子宮輸卵管攝影,如果有高級超音波做佐證,那麼寫醫學報告,會有吸引力一些。高級超音波,終於借到了,但那一天看起來,內膜厚度其實不怎麼樣,裡面結構也不怎麼樣,因為高級超音波,很難得借到,所以快速做幾個畫面,就趕快下來,如果將來真有懷孕,再去商借儀器作進一步分析,屬後製過程。結果運氣真好,她上週五 (2011/1/14)揭曉懷孕了,我們終於創世界紀錄了。
     前幾天跟教授,談到這種內膜極差之案例,他建議說如果事先知道,可以先養內膜,再做卵巢刺激(COH),這有一個好處,萬一懷孕了,因有黃體產生,不用補充黃體素很久。(當然,W小姐這例子不行,因為她屬於捐贈卵子的案例)這新方法在國內越來越流行,如果事先知道內膜很差,先養內膜,後做卵巢刺激,最近這樣做,懷孕率也還可以』,但需要更長期監測。這有別於傳統方法需要冷凍,因為試管嬰兒是後面做,所以胚胎可以當月植入,對於冷凍技術還不成熟的醫院,當然喜歡這樣做。雖然我們醫院號稱,全台灣冷凍技術最好,但是我們發覺,冷凍還是減低30-40%的懷孕機會(計算方法:新鮮胚胎植進去給接受捐卵的自然內膜,成功率達9成; 冷凍胚胎解凍給自然內膜,成功率5成而已)。
      什麼叫也還可以』?也就是說,勉強達到8.0 mm的子宮內膜,跟正常速度達到8.0 mm的人比起來,還是差一些,也許一半都不到。但,這麼少,就不做了嗎? 那成功率會更低。所以,最重要最重要的是,不要讓子宮內膜受傷。常常大醫院裡的住院醫師,做100次人工流產,都不會受傷。為什麼有經驗的開業醫師,常常做出受傷?是因為開業時,想要讓病人『快速乾淨』,得到好口碑,久而久之,養成力道很大的習慣(http://my100mothers.blogspot.com/2010/11/59.html)。
       W小姐必須再接受2個月的打針吃藥,一天100 mg的油針,打在屁股上,很難散開的,是很辛苦的,但我看她甘之如飴,一點都不抱怨。昨天就有一個人以前刮過子宮,已經連續好幾個禮拜停在6.2-6.4mm,才到51天就放棄,想下一次從來 ,當然隨她高興。但是如果有人問,吃這麼多天,還有希望嗎?當然有!我們都有活生生的案例,給病人鼓勵,給病人希望!最後當然希望W小姐能夠take a baby home!


故事的啟示
  1. 子宮內膜的重要性? 懷孕基本條件有兩個:胚胎與內膜。如果內膜不好,就很難解決,因為代理孕母在台灣還是違法。如果吃排卵藥,內膜不好,還可以改打針,只是比較貴。所以我有個同仁在台中,提倡自然療法,就是先用吃藥,可以省許多費用,幫病人省錢,非常另類,成功率也相當好。不過偶爾,需要打針,內膜才會比較好。內膜生長,有時要需一段時間,不能揠苗助長。會不會長一陣子,需放棄重來呢?有一種情形會,例如有一小塊面積結疤了,需要旁邊的子宮內膜,長厚一點蓋住那一塊缺陷,但是時間久了,有時旁邊組織overgrowth,產生polypoid change,倒是要重來,但是,重來會不會重蹈覆轍,也是一個問題。
  2. 捐卵成功的比率? 非常高。主要兩個因素,第一,捐卵者幾乎很年輕(不像我最近3個月的病人平均40歲以上),第二,內膜很『自然』,不會over-stimulated。而且沒經過冷凍,新鮮胚胎活力比較強。過去我們捐卵的成功率高達9成以上。可是新鮮案例,即使選擇38歲以下案例,成功率也只有50%左右。到底要不要捐卵?國外倒是指出40歲以上就最好捐卵,台灣人呢?『非劉氏者,不得為王』的血緣觀念,很糟糕,所以常常50歲了,還在刺激排卵,這是要慢慢教育的。