子宮肌瘤會搬家？

         H小姐，是一個國中老師，嫁給某醫學中心的一個精神科醫師。結婚12年沒有懷孕，起初在她先生的醫學中心，做過一些不孕症的治療，包括試管嬰兒的療程在內。可惜，不知道什麼緣故，一兩次試管嬰兒之後，醫師認為她的子宮內膜太厚（其實也還好，16 mm而已），就幫她作了內膜搔刮術。糟了！下個月的月經量馬上減少7-8成，好像是造成子宮內膜受傷了。奇怪？一般沒懷孕之案例，子宮內膜不會太軟，怎會受傷成這樣？當然，後續幾次試管嬰兒治療，當然無效。

       因為H小姐的姊姊，跟我是大學同學，所以轉到我們這邊來後續治療，雖然已經快40歲，但是卵子數目還不錯，大概是有一點PCOS的體質，所以卵子比較多。 我們一看，真的很糟，子宮內膜厚度在接近排卵期時，只有3-4 mm，正常時約為8-15 mm，甚至有時卵巢刺激強一點， 20 mm也OK啦！但是小於8 mm者，懷孕機會就少很多，小於 6 mm者，幾乎不會懷孕。那麼，這麼薄的內膜，怎麼懷孕呢？只好分開療程，第一部先作試管嬰兒，拿胚胎，冷凍。改天執行第2療程，努力培養子宮內膜。如何作？給予雌激素，每天吃到6-8顆，連續吃好幾十天，病人常常懷疑，吃這麼多藥，有用嗎？有用！（請參考本科之經驗J Assist Reprod Genet. 2006 Jul-Aug;23(7-8):337-42.）本科吃最久懷孕者，為49天。德國還有吃88天雌激素，懷孕之案例。

       因為懷孕必須有兩個因素健全，第一是胚胎要好，第二是子宮內膜要好。子宮內膜受傷，是我們最傷腦筋的。不要以為，吃雌激素讓內膜到8 mm，就一切OK？沒那麼簡單。前兩週有兩個病人，同一天同一時段作冷凍胚胎植入，植入那一天，就在隔壁床，我就告訴她們兩位，Read My Lips！你們應該都會懷孕。結果真懷孕了。為什麼？第一胚胎好，第二內膜沒受傷，她們只是上個週期因為卵子多，怕OHSS而冷凍，所以沒有內膜的缺點。而且自然週期之內膜，比一般試管嬰兒週期之內膜好，因為受荷爾蒙刺激者，內膜會有敵意，所謂『anti-nidation effect』，所以冷凍懷孕率予著床率往往很高。

        情況一：胚胎新鮮未冷凍，子宮內膜為自然週期，成功率為90％以上。但是胚胎捐贈才有可能，一般病人達不到，因為要拿到好胚胎，必須刺激卵巢，刺激了之後，子宮內膜就不是那麼『自然』了。情況二：怕OHSS，胚胎全部冷凍了，下一個週期為自然週期，再解凍植入，成功率70-80％。例如上述所談之兩個案例。情況三：胚胎新鮮未冷凍，子宮內膜為刺激週期，懷孕率約為50％，這是大部分試管嬰兒的情況。但國外漸漸的有一個趨勢，超過15顆卵的週期，就放棄新鮮植入，而改用冷凍植入，就是怕內膜的『敵意』。情況四：胚胎冷凍，子宮內膜為雌激素培養而成，即使內膜到達8 mm，懷孕率還是只有20-30%，這就是代表即使表面上厚度到達8mm的標準，其內容還是有缺陷的。

       H小姐就是第四種情況，所以在先前醫學中心做過6次試管嬰兒是失敗之後，在我們這邊也做過2次試管嬰兒，加上冷凍胚胎植入，吃雌激素90天才植入，也告失敗。真是困難啊！還好，她先生是一個醫師，能夠understanding， 但是我們還是覺得很挫折。很奇怪的，後來她自然懷孕了，Surprise! 當然還是為她高興，畢竟12年不是一個短時間。懷孕早期，約6週時，她有一些PCOS病人常發現的不穩定狀態，例如陰道出血，她在該醫學中心被發現有子宮內膜下肌瘤(submucosal myoma, SMM)，由於該主治醫師對子宮鏡切除SMM手術（TCR）的經驗豐富，他就建議病人切除該肌瘤。但問題來了，這樣她這個懷孕豈不是要犧牲？她老公這樣問主治醫師。該醫師回答說，沒關係，下次再懷孕！H小姐的老公，想一想，下次懷孕？豈不是50歲以後？所以他當天下午就跑來我們醫院尋求second opinion。

         我們一看，啊哈！肌瘤怎麼會搬家？早上看的時候，子宮內膜突出的『瘤』，位於子宮後壁，而我們看到的卻位於前壁，怎麼可能幾個小時子宮肌瘤會搬家？另外，子宮肌瘤應該有殼（capsule），這個看起來沒有，所以不像子宮肌瘤。而且，前一陣子她在我們醫院至少做過20次超音波，也沒看過這麼大 (2-3 cm) 的肌瘤，怎麼突然長出來？又在幾個小時『搬家』到對面？所以他就是一個『子宮肌肉變厚』(myometrial thickening)，最近幾年，這個現象被定義成子宮收縮。正常人，子宮不太會收縮，其催產素接受體(Oxytocin receptor, OTR)的密度在未懷孕，懷孕中期(12-24週）與懷孕末期的比例約為 1：6：80，所以大部分醫生不認為懷孕早期會收縮。可是，PCOS不比正常人，他收縮或流產比率硬是比一般人高出5-8倍，尤其當流血之後，比例會更高，有56％以上會流產(Hum Reprod 2006; 21:1907-11)。

         我們笑笑，跟她先生說不要緊張，看我變魔術，來把肌瘤變不見了。她先生是醫生，我讓他去FDA網站查 yutopar 的安全性，看是否 yutopar 是安胎唯一選擇，雖然我們台灣藥典上說16週以前不建議使用。但你太太已經面臨抉擇，不用積極藥物治療很難拖過7週，何況16週？她先生同意後，我們給予黃體素與yutopar治療，肌瘤不見了，但是myometrial thickening的位置常常變，情況好好壞壞，但都還好，通常一兩週就必須回門診，對她們夫妻工作請假上有點干擾。所以到17-18週時，她先生就要求可否在他醫院看診？當然可以，我一下子就答應他！

        有一天早上7點10分附近，我接到電話，很少那麼早有醫院打我電話。她先生說，清晨有出血，到他們醫院急診已經子宮開5-6公分，用強力安胎藥物，似乎都壓不住，醫院說可能是『子宮頸閉鎖不全』(cervical incompetence)，可不可以轉來台大？我說：情況有點緊急，而且這時候移動病人，可能有危險，在他們醫院處理即可。果然，幾個小時之後，她就生出一個小孩，26週多，約800公克。還好這家醫學中心，小兒科照護能力不錯。最後小孩安全抱回家(Take a Baby Home!)

       故事還有續集！一年之後，她竟然又自己懷孕了，第二次『自然懷孕』！我們試管嬰兒小組真汗顏啊！ H小姐作了6＋2次試管嬰兒沒懷孕（之前醫院作6次，我們作2次），主要因為內膜薄，後來竟然自己懷孕了，雖然早產，但畢竟還是安全出院。這第二次懷孕，她先生就很在意早產問題，就每一次不辭辛勞，跑來門診產檢，我們知道她體質敏感，會早發性宮縮，所以很早就給予預防。所以到37週，都能得到很好控制，根本沒有什麼『子宮頸閉鎖不全』的問題。

小故事的啟示：

1. 子宮內膜下肌瘤？ 如果一個人從沒做過超音波，那還情有可原。但是長期多次超音波，都沒看到，突然出現，其實非肌瘤可能性大一些。最常見的就是myometrial thickening，這時如果不理它，當是懷孕早期的『正常』現象(電視上有一個臍帶血廣告，就發現有明顯宮縮情形，但我不知那個小還有無安全生下來？)，那麼接下來的『流產』，也是自然現象囉？！任何一個懷孕的異狀，都要注意才能適時阻止不幸的發生。
2. 子宮頸閉鎖不全？ 真的嗎？多少流產之不幸假汝之名而發生。記得1996年我們發表一篇論文時(Int J Gynecol Obstet 1996; 54:23-9)，主編就問我們一個問題，你們確定嗎？確定這一些病人都有cervical incompetence嗎？ 現在醫師當久了，回想起來，有些其實不是，是子宮先收縮，然後才子宮頸打開的，所以先後次序是不一樣的。
3. 試管嬰兒失敗是否沒救了？ 當然不！你看H小姐在醫學中心，包括我們，作了8次試管嬰兒，花了多少時間跟金錢？但她卻自然懷孕了，我們自覺很丟臉，但是還是要恭喜她。所以每一個人不要氣餒，早上才有一個病人聽到她內膜只有4.9mm，就放棄說，我沒希望了，放棄算了。我特別提起H小姐案例鼓勵她。都是機率問題，當然試管嬰兒機率比較多一些，但是失敗了，也不代表沒希望，加油再加油！

婆婆，不是媽媽

       L小姐嫁給一個警察，15年前因為PCOS多年不孕，來醫院求診，她165公分， 68公斤，屬於PCOS典型的肥胖。PCOS很容易懷孕啊！在不孕的各種原因裡，PCOS是最容易解決的。我們常常舉王建民的例子，他投一個球給你打，打不出安打，投10個球呢？當然打安打成功率就高了，至於副作用OHSS，那又是另一個話題了(請參考 http://takeababyhome.blogspot.com)。

      用了排卵藥，L小姐第一個月就懷孕了，頗高興。回門診一看，雙胞胎，她更高興了， 醫生可不然，雙胞胎是一個『美麗的錯誤』，單胞胎才是我們的理想。L小姐在中央政府機關工作，屬法規部門，常常需出差很忙，其實這對懷孕有不良影響。來門診追蹤時，總是覺得她懷孕得很辛苦，因為她常常沒有準時來門診，因為工作忙。而且當年我們對安胎藥的使用，並沒有如今天這麼積極，建議她多休息。結果她真『休息』了，她跟老公與一群人，跑到台東綠島去度假，回台北時週一上午她曾打電話來，說可能玩太累了，肚子不舒服，我叫她禮拜一下午就來看診，她沒有來，因為工作忙。禮拜三也沒有來，一直到禮拜五下午才到診，整整拖了4天。

      看她臉色蒼白，摀著肚子，應該是很不舒服，摸起來宮縮蠻強的。我建議她立即住院安胎，但她說：『今天陪我來醫院看診的，是婆婆，不是媽媽。所以不方便住院，可否開藥就好？』而且她也沒時間作胎心監視，因為那要花時間，要婆婆等，不好意思。結帳拿藥必須樓上樓下跑（舊婦產科門診有這一毛病，現已改善），幾趟下來，她說更不舒服了，想要住院。好，已經4點半了，去住院。一些手續弄一弄，已經6-7點。當7點半我還在醫學院體育館打羽毛球時，接到電話，病人快生了，子宮頸幾乎全開了。怎麼那麼快？下午還沒有bloody show，胎心監測，好像也沒厲害宮縮啊！趕快趕回去病房，15分鐘就送開刀房，生出兩個早產兒，分別為800公克與900公克，週數才26週半。讓胎兒早於30週生出來，是我畢生之恥辱。

       運氣不錯，當年新生兒急救設備不是很好，這麼小的嬰兒常常凶多吉少（現在醫療技術500-600都可照護得不錯），但遇到一個滕姓小兒科醫師很好，晚上跑過來幫我們的忙，這兩個早產兒，在他手上照顧得非常好。後來，兩個新生兒都照顧得不錯，出院時800公克的妹妹，情況稍微差一些。之後，一些活動也比較遲緩，跟900公克的姊姊比起來。『腦性麻痺』，這個診斷，被小兒科醫師懷疑有這個可能。她有一隻腳幾乎不能正常站立，因為肌肉痙攣的關係。後來在復健科，作了肉毒桿菌素的注射，與一些矯正鞋的幫忙，但似乎進步有限。L小姐把工作辭掉了，專心看顧兩個小孩，主要是小的要復健。她每次帶小孩子復健完，要回家前，都來門診打個招呼，我常常跟病人『恐嚇』說，你不好好休息，加上乖乖吃藥，到時候早產，小孩子可能要長期復健。L小姐常常在這當口，開門進來說，她就是那個例子，病人常常嚇到了，醫師果然不是騙她的。

       復健了好多年，到6歲多時，她終於決定讓骨科醫師切掉小孩子的腳跟一條重要肌腱。手術完之後，她真的走路就比較平穩，不會惦腳尖。從外觀看，比較接近正常人了。但是代價是，以後不能跑步了。 L小姐第二次自然懷孕是6-7年後的事，這一次她雖然也是宮縮，也是忙著做家事，但是有上一次痛苦教訓，這一次安胎藥總算有認真吃一些，後來仍然在33週提早破水，緊急剖腹，不過33週跟26週，相差非常多，她這一胎幾乎沒什麼後遺症就出院了。一個早產，不是一兩個月的保溫箱就好了，漫長的照護與復健過程，才是最重要的。大部分的人，都沒親身經歷過，都不覺得醫生講的嚴重性，老是覺得我們在恐嚇她。

       L小姐現在偶爾會帶3個女兒來醫院打招呼，她女兒眼睛好大，臉蛋皮膚都好漂亮。雖然她老公有一點重男輕女，但是她把小孩照顧得這麼漂亮健康，真的很難得。我看那一個腳跟被切斷的老二，很安靜，眼神慧黠，很惹人憐愛 ，想起當年800公克出生時的模樣，真是不可同日而語。15年了，我一直以為借鏡，絕對不讓我的病人在30週以前早產，有時病人比較固執的，需花30分鐘解釋。也託上天保佑，除了7年前有一次急診處突然送來已經沒心跳沒呼吸的以外(那個病人27週，後來母子均安出院)，在門診規律追蹤的，通通安胎到30週以後出生。希望以後運氣也能這麼好。

小故事的啟示：

1. 早產的預防：沒經過真正早產的痛苦，無法真正領略 。需要切斷小孩子的腳筋時，爸媽是怎麼作決定的？最好治療早產的方法，是不要讓它發生。首先，不要多胞胎，不是多子多孫多福氣，至少一胎之內不要多胞胎。PCOS偏偏容易多胞胎，而且PCOS容易懷孕不穩定。第二，不穩定懷孕時，應多休息，『多散步』是一般單純個案晚期懷孕才要作的。第三，需要吃藥時，不要遲疑，太晚滅火，可能必須面臨火勢擴大的危險。假如週一可以吃藥，拖到週二才吃藥，可能藥量需要加倍。
2. 婆婆還是媽媽？ 雖然夫妻結婚了，但婆婆不等於媽媽，最好是先生跟來門診，如果是婆婆跟來，其互動之生澀，我們一下就看出來。講話自然會有分寸。例如，婆婆問：『這子宮收縮是因為媽媽體質嗎？』不行回答是因為PCOS，因為這會讓媳婦被找到怪罪的藉口。

懷孕關鍵的那 10 秒

      D小姐跟她先生當年是相親結婚的，聽說 20張結婚照沒有一張是手搭肩的，因為他們結婚前一個月拍照時還不那麼熟。結婚快七年了都沒懷孕，一方面是剛結婚不熟，相處後越覺得兩人個性相差太遠，衝突越多，二方面是她自己也不想懷孕，老公也不急。時間久了，沒有懷孕，換成雙方家長開始急了，夫妻兩也陸續被周遭的人報以異樣的眼光，D小姐就把責任推給老公，一段時日過去，老公也因為周圍壓力，決定要一個小孩，一來紓解外在壓力，另外也可增加這一個家庭的完整性。

      但是，因為長期以來家庭裡溝通的不良，夫妻兩已經有兩年多不曾親熱過，怎麼生小孩呢？ 剛好有一天機會來了，D小姐洗澡時看到自己掉出一塊白色透明的固體在浴缸的地板上，不解是何故？找老公進來看，老公知識稍微多一些，知道這分泌物變多是排卵的徵兆，當下他做了人生的一個重大決定，他想要一個小孩，就在今晚。當晚在一些氣氛鋪排下，開始了夫妻間許久不曾有過的親熱行為，幾分鐘後D小姐感覺到有一股熱流進入體內，10秒鐘的遲疑，她馬上起身衝進浴室進行快半小時的沖洗，出來後劈哩啪啦罵了她老公一陣子，還打電話回娘家訴苦，當時是凌晨一點了。14天過去了，月經沒有要來的跡象，D小姐死命的跳繩，希望把懷孕跳掉，後來腳跟因為扭到而腫起來，才停止。來醫院我們一檢查，懷孕了，D小姐馬上哭鬧，情緒失去控制地離開醫院，這跟一般不孕症患者知道懷孕那一刻，雀躍欣喜的表現完全不同。
      D小姐，懷孕以後出現幾顆肌瘤，越長越大，有3顆不到10週就各長到10公分，子宮出現一些不穩定跡象，所以給她一些yutopar吃，但是到兩小時一顆yutopar，依然有一點點小收縮。19週時，更因為收縮太強，住院打點滴一個禮拜，終於比較穩定而出院。肌瘤實在太大，而且位置低，擋住產道，所以安排37週多剖腹生產。剖腹產時發現，D小姐除了肌瘤，還有很廣泛的子宮內膜異位症，輸卵管與子宮前後壁表面，均有許多active的病灶，所以他們這一次 『10秒鐘就懷孕』，其實是運氣！
     幾年之後，D小姐依然跟她先生很少同房，所以5-6年了，沒有再度懷孕。所以不孕症原因必須包含這一條：『性生活太少』！偶爾一次的性行為，D小姐每一分鐘都要提醒她先生，不可作弊，不可懷孕，久而久之，她先生就失掉了『性』趣。 但是，她先生想要多一個小孩，免得像中國大陸一胎化，把80年代的小孩弄得太嬌寵了。D小姐的老公訂定一個計畫，因為也將近一年沒有性行為了，一開始先安排兩次性行為都射精在外面，因為那非排卵期，只是謀取D小姐的信任。然後算準某一天，大概是衛生棉轉成衛生護墊後的10天左右，開始第三次性行為，突然不遵守約定地射精在裡面，D小姐有前車之鑑，馬上掙扎要起身，被稍稍壓住10秒鐘，還是立刻跑到浴室沖水10分鐘，當然又是劈哩啪啦罵了她老公一陣，再打電話回娘家訴苦，這次是凌晨一點半了。很奇怪，14天後，月經還是不來，來醫院一檢查又懷孕了，當然又是一陣哭鬧，真是難以理解？！
      D小姐上胎生完產，肌瘤已經變小成3-4公分而已，這一次懷孕，又變大了，到10公分，還是3顆比較大的。剖腹生產時，發覺子宮內膜異位症更嚴重了，子宮後半部幾乎被內膜異位症掩蓋，兩邊卵巢各有一顆7-8公分的巧克力瘤，這樣會懷孕？而且是『10秒鐘就懷孕』？所以有人說子宮內膜異位症不容易懷孕，也只是理論罷了，像D小姐這麼嚴重還這麼容易懷孕了 （當時D小姐已經39歲了），也不少見。

小故事的啟示：

1. 子宮內膜異位症不容易懷孕： 真的嗎？記得在2000年，第七屆世界子宮內膜異位症大會，在倫敦舉行。當時邀約一個荷蘭教授作一個小時的專題演講，他講3張幻燈片就要下台，第一張，荷蘭人從1950年到1999年，生育率不斷下降。第2張，從1950年到1999年，在荷蘭鄉下每英畝面積找到送子鳥的鳥巢數目，也逐年下降。第3張，所以結論是，荷蘭人不孕是因為送子鳥之鳥巢減少之故，P值< 0.0001，有統計顯著意義。後來他走下台，又被主持人請上台，他只是凸顯過去那些說子宮內膜異位症，不容易懷孕的論文，P值< 0.05，就認為有統計意義者，不見得就那麼正確。當然不孕原因很多，科學家總是見樹不見林，一看到有『統計意義』者，就高興的像什麼似的，說他發現了什麼偉大的醫學道理。子宮內膜異位症當然會影響一點懷孕，但有那麼嚴重嗎？D小姐的例子就可以說明。我覺得精蟲不好可能比上述問題更容易降低懷孕率。如果年紀超過40歲，可能影響比精蟲更厲害。最嚴重的不孕問題，其實是子宮內膜腔黏連(uterine synechiae)，那才是我們不孕症醫師的夢魘。
2.  躺多久才會懷孕？ 常常作人工 (IUI) 之後，病人都要躺個2-30分鐘才要離去，以D小姐的案例，10秒鐘就夠了。作試管嬰兒更離譜，我們叫病人躺一小時，病人常說其它醫院讓她們躺1個禮拜，還導尿呢！唉！在世界各國，已經證明，躺一個小時或一小時以上，並沒有懷孕率的差別。上次哈佛大學胚胎實驗室主任，卡洛琳來台灣演講，她們說，在哈佛只躺30分鐘就離開，人家懷孕率還是全世界最好的。所以躺多久這個問題的答案，就很明顯了。

山本59 的故事-子宮內膜腔黏連

       有一次去一個五星級飯店，參加一個學長的婚禮，他真的是一個『學長』，因為57歲了，他第一次結婚。那天冠蓋雲集，印象最深的是最後新郎的演講詞，他說『日本海軍大將山本五十六，是他爸爸在56歲時生下他的，所以取名為山本五十六。』原來是這樣，我對日本歷史，一點都不熟，以前聽老師說，三井家的祖先是因為家裡有三口井，田中家祖先原來是住在田裡面的... 『所以我要在這裡宣布，我兒子將命名為 XX57』真是誇下海口呢？！還好結婚這一天是一月初，所以除了已經有孕在身的可能性之外，他們只剩下一、二、三月的受孕的機會，而且生男生女只有一半機會呢。

        也真剛好，他們結婚第一個月真懷孕了，真是努力！可惜高興沒多久，發現是萎縮卵，於是做了一個子宮搔刮術。真糟糕，這個小手術做出了一個大毛病，做完手術，月經馬上變少了。我記得從前給學生上課時，常舉這樣一個例子，『南京東路有三家婦產科，第一家刮了三天乾淨，第二家刮了一個禮拜乾淨，第三家刮了十天還不乾淨，如果妳跟男朋友不小心懷孕了，妳會選哪一家？』大家都選第一家呢...真糟糕，原來大家都喜歡南京東路第一家婦產科，所以第二家與第三家，就會去打聽為什麼第一家的生意特別好？原來他刮得特別用力，把子宮內膜基底層都刮掉了，難怪會這麼乾淨。但是卻從此種下了嚴重的後果，就是子宮腔黏連(uterine synechiae)。

       所以，學長把年輕的學嫂帶來醫院檢查，果然X光顯示子宮腔內有 0.5 平方公分的filling defect（陰影），隨後我們就安排一個子宮腔鏡手術，果然只是前後子宮壁一個小小黏連，用一個小剪刀 伸進去一剪，馬上前後壁彈開，豁然開朗，手術不到五分鐘。但是，眼見的黏連面積雖然只有0.5 平方公分，但只是冰山的一角，看不見的潛在傷害，遠遠大於這個面積。後來，他們夫妻每週五都幾乎要到醫院來報到，做了許多檢查，調理與治療，包括人工受孕等種種嘗試都做了，一次次期待，成一遍遍失望，真是一個漫長的過程。後來，病歷越來越厚，差不多兩年之內看了將近一百次門診，終於皇天不負苦心人，懷孕了。後來也生了一個男孩，『聽說』就被命名為『XX59』。

小故事的啟示：

1.  一失足成千古恨：刮除子宮，尤其是懷孕時子宮特別鬆軟，最易受傷。但奇怪的是，住院醫師刮100個子宮，都很少聽到一個受傷，但當這些醫師成為主治醫師，甚至十年二十年以後的資深醫師，為什麼弄傷子宮機會，偏偏就高出不少？因為『南京東路第一家婦產科』的效應啊，因為『一般民眾』喜歡速成，喜歡快快乾淨，婦產科醫師為了迎合大家口味，把學校教的那一套拋諸腦後，才弄出這些傷害來。

2.  子宮腔黏連是不孕症醫師的夢魘：『受傷？補一下不就好了？』如何解釋這情況的嚴重性呢？ 舉money花費來說吧，假如是因為輸卵管不通，做一次試管嬰兒花費10萬，成功率 50% 計算，期待一次懷孕約需 20 萬。如果是沒精子，需切睪丸來懷孕，花費較多，期待一次懷孕約需 30 萬。如果是停經年想懷孕，需藉助捐卵，花費一次就約需25萬，但捐卵懷孕率高達9成，所以一次懷孕期望值的花費也不會超過30 萬。連比較麻煩的40歲，懷孕率只有 15%，所以一次懷孕期望值的花費約需70萬。但是一個子宮腔內膜黏連，懷孕率通常不到 5%，懷一次孕花費恐怕得百萬以上。甚至有些嚴重案例，花再多錢與精神，也難一圓母親夢想。當然這些可以用『代理孕母』解決，可是目前在台灣，法令仍不允許。所以，選擇人工流產前，請三思！

後山媽媽的 n 次神蹟

     宜蘭來的G小姐，姑且稱之為後山媽媽吧。她有一點PCOS加上嚴重的子宮腺肌症，還沒有懷孕子宮就已經大到肚臍的高度。當然貧血約10.0左右，每個月的月經又很痛。她在台北工作，在某醫學中心治療，醫師勸她切掉子宮，因為那樣的子宮不會懷孕的，除非『神蹟』出現。但她2006年11月懷孕了，但15週時流掉了，因為人在南部，所以在成大醫院處理的。2007年4月第2次懷孕了，更慘，沒心跳就流產了。

     她來找我們 時候，很急著懷孕，但又怕流產。我們懷疑腺肌症，可能是流產的一點原因。好吧，用三個月的GnRHa可以降低其大小，可能比較不會流產吧。打了GnRHa若要懷孕，順道作試管嬰兒，可以省事多，而且她有PCOS，做試管可以降低OHSS危險性，還有多出胚胎可以冷凍。後來這個決定，被科內的老師批評說，她會懷孕，幹嘛作試管？啊，是有點心虛，反正作了，被罵就臉皮厚一點，我很難舉出強力證據說，把子宮腺肌症減少體積，就一定能降低流產。

     2008年一月，作一次試管嬰兒就懷孕了，廢話！她本來就會懷孕。但不到一週就流產，真是難搞！剩下胚胎於2008年7月與9月植入一次，第二次有懷孕，而且還是3胞胎。 但一懷孕就在出血，子宮內頸常常可以培養到一些細菌，其實應該是出血以後才引起細菌滋生的吧？！第12週時去減胎，減成單胞，因為我發覺她只有右上角子宮剩一點點組織比較正常而已，空間只能容許一個胚胎，但減胎隔一天馬上大量出血合併破水，所以12週過5天即住院。

       住院過程好好壞壞，安胎藥也越加越高，Yutopar與MgSO4已經加到非常高劑量。尤其到21週時，陰道出血變嚴重，還掉出一大塊組織15 x 10 x 2 公分（如下圖），兩天之內掉出3塊，於是不得已加上一個tractocile的藥，副作用很小，但健保不給付，每天將近兩萬元，對她們經濟負擔加重了。 因為病情複雜，加上常常出血，有時掛點滴還會出點紕漏，搞到病房照顧的醫護人員人仰馬翻，其中有幾次還傳出一點不愉快的事情，還好衝突沒有擴大。因為子宮只剩下一個小角落可讓胚胎留住，所以她一直是胎位不正。34週多的一個晚上，突然破水，還好臍帶沒有跟著掉出來， 趕快緊急剖腹生產，出生體重2100多公克。

       八個月後，她又自然懷孕了，這已經是第 n 個神蹟了 (n=5)，把她家附近的那個醫學中心醫師嚇呆了。基於她過去3次的流產歷史，以及第四次懷孕住院所花的偌大精神與100多萬的經濟花費，她這一次一懷孕就跑來門診，超音波發現一樣著床在右上角，是一個好現象。因為上次唯一生出來的胎兒就是在這地方落地生根的。我們一開始給予黃體素，然後加上yutopar安胎藥，一開始劑量是兩小時一顆，慢慢隨著週數增加，變成兩小時兩顆，最後37週時，竟然是80分鐘吃3顆 yutopar，雖然子宮依然有收縮，但一直到剖腹生產的那一天，都還算穩定，之前沒有住院，省了不少錢，尤其保險公司對於『安胎』這個字眼很敏感，常常不予給付。奉勸在簽保單之前，眼睛要睜大一點。

小故事的啟示：

1.     子宮腺肌症與流產：子宮腺肌症子宮一直被人認為會影響流產，例如其不好的血流供應，與空間的限制等等。尤其是長軸大小大於14公分，或前後徑大於9公分的子宮，都是屬於比較嚴重的。有人認為不容易懷孕，需要事先開刀云云...其實，懷孕雖然比一般人差一些，但還好，比較麻煩的是流產率比較多，例如此案例懷孕了5次，但每次都是挺麻煩的，需要密集的醫療照顧，才可以安全生下小孩。

2.   Yutopar如何吃？ 一般認為16週以上才吃，才有效。但15週又3天呢？雙胞胎又怎麼算呢？以色列1995年已經應用在第一孕期，有效降低子宮收縮的案例。而且，子宮會收縮，取決於兩個因素，一個是刺激收縮的力量，如催產素(oxytocin)。另一角度是接受器(oxytocin receptor, OTR)。其實從懷孕一開始，OTR就被誘發，只是正常人量很少，不正常人量就比較多。近年，南部醫學中心就有人就在懷孕兩週，胚胎植入時就已經證實OTR存在，所以加上tractocile來幫忙懷孕，發表在國際上很有名的雜誌。Yutopar雖然是beta2-agonist，但OTR多寡仍是它安胎有效與否的關鍵。如果住院時，yutopar最少是8 mL/hr ，相當於每兩小時吃一顆。所以80分鐘吃3顆，大約是標準點滴濃度 32 mL/hr，而yutopar的最高劑量可以到110 mL/hr，所以還好。當然口服沒有點滴的穩定，如果可能，還是住院的好。

OHSS--宰相肚裡能撐船的媽媽

          L小姐，金山人，身材高壯，大約有170公分，體重也70幾公斤。她有PCOS，月經不太規則，結婚10年了都沒懷孕，吃了排卵藥沒什麼反應，所以轉到大醫院來。我們也試過排卵藥，反應不佳，加上排卵針，效果也不明顯，好像是石入大海，沒什麼反應。甚至打針比別人高一倍劑量到25天了，勉強長出幾顆小卵泡，請教過更有經驗的教授，他說：『再打！』好吧，再打一打，果然出現5-6顆中型卵泡，再打，終於成熟排卵，可惜沒懷孕。
         下個月再接再厲，一樣反應遲鈍，到28天時勉強有大卵泡5-6顆，就打了破卵針，自己同房。果然有用懷孕了，但OHSS (卵巢過度刺激症候群)發生了。嚴重到需要住院，腹水越來越多， 一天腹水可以增加多少呢？每天早上8點都會量體重，一天曾多到4.5公斤，所以住院後體重從72公斤飆到104公斤。需要作穿刺引流，但病人比較胖，穿刺針根本無法穿透肚皮。只好再等等，等到第五天，終於肚皮被壓扁，整個肚皮閃閃發亮，超音波一看，腹壁被壓得很薄，大約已經小於6公分，所以可以作穿刺了。一引流將近6千西西的腹水被引流出來，她就變得很舒服，但OHSS得持續一段時間。
          3天後，病人又不舒服了，她因為上次作穿刺，明顯減低痛苦，所以要求立即再作一次穿刺。但穿刺都有流血或感染的風險，所以盡量少作，告訴她再等一下下，等肚皮再薄一些，穿刺比較容易，果然 這一次穿刺，得到8,350西西的腹水，創了我們醫院的最高紀錄。真是『宰相肚裡可撐船』！還好，血壓呼吸都可以控制，以前抽腹水都在5,000西西左右，這一次是因為肚皮太厚，不得不延後抽腹水導致。
          後來她又抽了一兩次腹水，就出院了，還算順利。懷孕過程還算好，只是PCOS的病人，容易有糖尿病，她就有一些症狀。後來末期有妊娠毒血症，最後還自然生，早產幾週而已， 36週多，生產時體重才90幾公斤而已。可見前面那一段時期，都是OHSS惹的禍。
         5-6年後 ，她自己懷孕了，很高興來門診，而且完全沒有OHSS的痛苦，因為卵巢沒有刺激，是最自然的，當然就沒有OHSS的副作用。比起上一次住院創紀錄的腹水量，第二胎當然順利得多，最後她擁有了兩個小孩。

小故事的啟示：

1.     OHSS。 武俠小說裡有言：『最厲害的武功，是沒有武功』。2007年我曾應邀到上海演講OHSS，我的開頭跟結尾，講的就是這一句話，治療OHSS最好的方法，就是不要它發生。在1996年附近，維也納一次會議，告訴我們『白蛋白』可以治療OHSS，結果1997-1999這幾年，是我們醫院OHSS最慘烈的幾年，有一次晚上來醫院，必須抽6個病人的腹水，把5樓的所有真空瓶都用光了，還到其它樓層去借。如何預防OHSS？請參考 http://takeababyhome.blogspot.com
2. PCOS當然會自己懷孕，只是不知道哪一天？如果有一點急，可以來醫院找醫師幫忙，可是需要作試管嬰兒嗎？試管嬰兒的適應症沒有這一條，但是看在預防OHSS的角色上，試管嬰兒的確可以減低OHSS發生的比率。

POF --守株待兔型的媽媽

       C小姐，很年輕，28歲。但是很早就停經了，1994年來醫院時，已經懷疑有早發性停經現象(premature ovarian failure, POF)，經過抽血檢驗荷爾蒙，FSH高達100多單位，後來3個月後重測，也是超過65單位，符合POF的定義。但是她結婚了，還沒生小孩，怎麼辦？捐卵好了，捐卵哪那麼容易？除了費用考量，要等到也不是那麼容易。所以暫時先給一些雌激素與黃體素看看，幫忙維持身體的基本功能好了。

        說也奇怪，3個月過去了，再回來門診拿藥時，問她月經哪一天來？竟說不知道，沒來？沒有退行性出血。但有一些倦怠噁心感，去驗小便，懷孕了！停經以後懷孕，過去20年來曾經發生過5次，其中1998年那一次，我們還寫在Hum Reprod雜誌上發表。那是一個D小姐，也是因為POF，靠捐卵懷孕後，餵奶半年後都沒來月經，去檢查懷孕了。但這樣lucky的案例總是少見。

       這個C小姐，是一個獨生女，所以生出一個男嬰之後，女方家要來當香火，必須從母姓。然後，巧的是她先生也是獨生子，需要生一個『男嬰』來傳夫家的香火。真是『得隴又望蜀』，20年出現5次的機會，怎麼可能讓她獨佔兩次？ 果不其然，她生完小孩以後，檢查荷爾蒙，又回到停經狀態， 日復一日， 月復一月，年復一年。35歲時，她又問，為什麼還沒懷孕？ 我建議她，因為POF的人，代表停經了嘛，可以用『卵子捐贈』的方法，成功率高達9成。

        她下一個月來，說她老公說上一次懷孕那麼容易，沒有作什麼就懷一個男嬰，所以他們還要再等等看，不想作試管嬰兒。真是服了她，上一次她可以用兩角五分錢買到一個大樂透，這一次也可以嗎？這種人，我們姑且稱之『守株待兔』型。果然，她每幾個月都來看一次門診，但是都沒有懷孕的消息。十幾年過去了，已經43歲了，最大的改變是，身材年輕時婀娜多姿，現在則是直筒型的身材，皮膚也變得暗沈。我問她還要不要作試管嬰兒？ 她說她老公覺得太老了，算了，接受現實吧。

小故事的啟示：

1.  醫學沒有絕對，停經後的女人，也可以自己自然懷孕。不過機率總是少的，如果可以佐以科學上的幫忙，可能機率會比較高一些。如果有朝一日幸運懷孕，也不可倚賴『守株待兔』，早日尋求正確方法懷孕，可能較佳。
2. POF分兩種，原發性POF (從來沒有來過月經)不可能自己懷孕，次發性POF  （有來過MC，後來停掉）者比較有文獻報告懷孕。尤其是經過化學治療，短暫停掉月經者，月經恢復機會高，懷孕也高。停經如果早一些補充荷爾蒙，機會也較高。如果停經3年內沒懷孕者，就機會更低了。

雙胞胎隔10個禮拜出生

        L小姐是一個PCOS的病人，有點高高壯壯的。記得在1994年附近，因為精子情況非常差，所以不孕，從新竹轉來時，已經做過多次人工授精，我們教授也幫她安排了一次人工授精也失敗，因為精子非常差。理論上現代技術應該作顯微注射(ICSI)就好，但當時技術還沒很成熟。所以幫她後續安排精子捐贈的人工授精(artificial insemination of donor, AID)，其實國外AID很普遍，台灣因受傳統觀念影響，如『血濃於水』，『非劉氏而為王，普天下共擊之』等等，所以AID在台灣很少使用到。但當時費用還好(NT$4,500)，而且手續簡單，受贈者夫妻填一個同意書即可。所以我們教授就安排了一個精子捐贈，來源都是台大醫科的學生喔！

        很幸運L小姐一次就懷孕了，而且三胞胎。於是我們安排她13週附近回來減胎，變成雙胞胎。可是她是一個PCOS的病人 ，懷孕本來就不穩定，在新竹的診所作追蹤，18週時說是因為破水到那診所去，馬上由救護車轉送到台大急診來。我們一看，已經有一個胎兒掉到陰道裡，脖子斷掉了，而且高度extension 成銳角，有一點像『玩具總動員』裡被阿薛弄壞的玩具，可見當時子宮收縮的劇烈程度。

          我們只好緊急切斷臍帶，把流產胎兒娩出。將臍帶綁起來，仔細消毒，再塞回去子宮內，子宮頸作個『麥當勞』縫合術。縫合術的好壞，關係到最後會不會成功，我們教授的麥當勞縫合術非常perfect ，也合該這小孩命大，教授大半夜裡，還願意跑來作這一個手術(教授是我看過作這一類手術最漂亮的，雖然每一個醫師都會作手術，但作的好的沒幾個，做到這麼完美的則更少了)。這安胎動作是有一點冒險，因為感染的風險很高，但這案例不孕多年，AID又不是那麼容易找，裡面剩一個胎兒還存活，家屬又想積極保住，所以手術完用強力安胎藥物與抗生素，觀察幾天，情況穩定，讓她出院回家。

           L小姐依然在新竹的診所追蹤，27週時又因為子宮收縮與出血，被送到台大醫院來安胎，其實PCOS病人需要長期與持續的照顧，這樣來來回回，很難說是會得到穩定的照顧。果不其然，幾天之後，不穩定出血，後來子宮頸裂開(麥當勞縫合術來不及打開)，生出一個28週又2天的早產兒，體重1,232公克，必須在新生兒加護病房觀察。而胎盤呢？如下圖，A是當時18週生出的胎兒，留下的臍帶斷端，B則是這一次生產的臍帶，C則是13週多被減胎的胎兒。胎兒減胎大多在11週，是為了兼顧有些人會流產，觀察久一些比較好。太晚作，胎兒越大，對整個懷孕有影響。這個病人拖到13週半，是因為個人因素。減完胎的小孩，會慢慢被壓扁，成硬紙板狀，所以出來時會土黃色的，厚度3-5 mm而已，但輪廓不變。這案例後來發表在台灣醫學雜誌(J Formos Med Assoc 1996; 95:881-4)。

           王子與公主從此happy forever? 這故事還沒結束，就像 Leo Tolstoy 在他的小說『人為什麼而活』裡，上帝永遠不讓人類知道明天會發生什麼事？15年過去了，L小姐的夫妻關係有了些變化，先生有了外遇。『這有什麼稀奇？在台灣不是天天都在上演嗎？』最後鬧到要離婚，L小姐要求法院判決先生必須負贍養費。問題來了，15年前是借助於AID，也就是第三者的精液來懷孕的，當時都白紙黑字，大家同意的。怪了？先生竟然要求DNA鑑定，說他懷疑這小孩不是他的，所以太太劈腿在先，他可以不必負贍養費。好吧，L小姐到醫院來申請證明，證明當年是發生什麼事情。結果，怪了？病歷整份都還存在，獨缺那一頁同意書？怪了，怎麼會不見了。十幾年前，法令沒有很嚴格規定，從2007年8月以後，所有這些捐贈必須中央機關（衛生署國健局）列管，我們在近5年也嚴格執行，有兩份存檔，一份歸醫院病歷室，一份歸我們自己實驗室保管，就不會有問題。可是15年前，可沒這麼嚴謹，大家翻箱倒櫃，就是沒找到同意書。

          最後怎麼辦呢？因為10年以前醫院的病歷室曾發生過外人侵入，有個離職醫師偷偷進到病歷室影印資料，可惜後來在法院無法當正式證據，該醫師還因為這行為被處罰。但這幾年病歷室管理非常嚴格，刷卡錄影，一個也跑不掉，而且醫師也不能自己拿病歷，需工作人員拿給你。所以L小姐最後沒有物證，只好用人證，好幾個醫師都可以證明當年是夫妻同意用AID來懷孕的，由醫院正式發出一個『甲種證明』，讓L小姐可以刷清冤枉。

小故事的啟示：

1.     PCOS的病人懷孕，千千萬萬要規則產檢，而且從早期就要注意，不要以為3個月才去看醫生，有時流產環境已造成，無法挽回了。

2.    天底下很少人需要作『麥當勞縫合』，因為真正子宮頸閉合不全很少(Int J Gynecol Obstet 1996; 54:23-9)， 大多是有非常早期宮縮而無察覺。而且麥當勞手術，好壞差很多，必須慎選醫師。有時不作還不會流產，作了以後沒多久就破水流掉了，必須謹慎。

小巨人媽媽

K小姐身高不到150公分，體型非常的迷你。K小姐的老公也不高，只有160幾公分。1995年時候，因為結婚一陣子沒有懷孕，後來被轉介到台大醫院來，經檢查是精蟲比較有問題，需要作試管嬰兒，他們看的是教授的門診，但是執行腹腔鏡胚胎植入（TET）的，常常是我們年輕的醫師，因為年輕的醫師需要多一點學習的機會。尤其我們老闆非常有領導者風範，有一個醫學中心的主任就曾經公開讚揚，在台大學習試管嬰兒曾多次失敗，指導者仍力挺他，眉頭都不皺一下，以致於今天他成功了，仍念念不忘當年師長的教育之恩。

早年胚胎培養環境不佳，因為科學都是需要時間，才能一步一步地往前進步。因為體外環境不佳，常常胚胎養一養會壞掉，所以試管嬰兒早年會嘗試禮物嬰兒，就是盡量避免體外培養的干擾。一般經子宮頸胚胎植入 （ET）是很簡單，但是第2天並不是胚胎應該在子宮的時間，這時應該在輸卵管，不恰當的地點可能生長因子也不適合，所以ET成功率一直不高。TET成功率是ET的兩倍左右(60% vs. 30%)，雖然腹腔鏡手術很辛苦，但只要一想到懷孕率比較高，病人都覺得值得。他們也非常幸運，一次TET就懷孕了，TET的成功率曾經幫我們創下連續13個病人懷孕的歷史紀錄(不過，我聽過一個前輩劉醫師，曾經在成大醫院創下連續14個病人懷孕的紀錄，真不簡單)。後來K小姐在我們教授的細心照料之下，她女兒也順利誕生。

K小姐是與本科一位老技術員有認識，所以知道試管嬰兒懷孕後，有跑來跟我們團隊道謝。他們家在作洗衣服的工作，所以特別問我們有無需要送洗衣服的幫忙，剛好我又跟那位老技術員住同一條街，收送衣服很方便。這樣過了好幾年，都是她老公跑來送衣服，後來我們搬家到比較遠，他還是風雨無阻幫我們服務。她老公非常客氣，謙恭有禮，有時還會跟我談談網路圍棋的事兒。有一天，他問我最近他脖子硬硬脹脹的，我一靠近摸一下，不得了，比雞蛋大的淋巴結好幾個，硬硬的，而且附著於皮下不動。心裡知道不是什麼好東西，於是告訴他最好去耳鼻喉科檢查一下。

果然下一週他來的時候，他很冷靜的跟我說：『醫師，這是我最後一次跟你們送洗衣服，以後沒辦法跟你們服務了，因為切片出來證實是鼻咽癌，我下週要到和信醫院去作治療了…』其實我是可以預測得到，但好幾年了，我竟然沒有注意到他胖胖的身材，脖子上竟然有腫塊。我原本以為鼻咽癌應該是比較容易治癒的，而且和信醫院聲譽頗佳，應該幾個月後會回來吧！後來同事告訴我，不到3個月他就往生了。

我們自從那之後，換了一個新的送洗衣服公司，一樣有一點認識，所以一樣有一點折扣。再兩三個月後，我的同事問我說，K小姐想要回來幫我送洗衣服，好不好？因為她一個孤兒寡母，唯一的專長就是開洗衣店，我們是否可以回去再當她的顧客？幾個同事商量後都說好，幫助人一下嘛！因為其它有規模的公司不差我們這一兩家做生意。K小姐必須學開車，但她很矮，車子必須加座墊才能夠高看清前面，但腳煞車也必須考慮。而且為了節省租金，把公司移到台北縣板橋，車子要開更遠，所以她常常晚上10點多11點才到台北，因為晚一點車子少，比較好開車，停車也不會被開罰單。我們看她這麼辛苦一個人帶小孩，也不介意等晚一點，另外衣服一個禮拜如果太少，也把一些無關緊要的也加進去讓她洗，免得跑一趟沒有工錢。

有一天，我就問她，如果你知道你先生會這麼年輕就往生，你會後悔之前來作試管嬰兒嗎？『不會後悔！因為現在有我女兒陪我。』看她瘦弱嬌小的身軀，扛著一大包需要送洗的衣服，漸漸消失在樓梯間的陰暗中，我似乎看到一個『小巨人』媽媽，其堅毅的身影，是不容易被打倒的。

小故事的啟示：

1.     TET的成功率雖然比較高，但是現代醫學進步，ET的成功率已經越來越接近TET了，甚至單一胚胎植入(SET)也可達到將近40%，所以早年5成5病患作TET的時代已經過去，現在剩不到1%需要作TET。

2.     『不會後悔！因為現在有我女兒陪我。』這是一個堅強媽媽的回答，不管是因病，因意外，甚至因離婚，從來沒有媽媽跟我抱怨，後悔來作試管嬰兒，生出這個小孩。

兒子啊，我又把你生回來了

        1998年，S小姐來到我門診。她很纖瘦清麗，氣質高雅，第一印象給人非常尊貴的感覺。她來到醫院是經人介紹，因為在台北市諸多大醫院，已經嘗試過好幾年，試管嬰兒也做過幾次。好像先生的精子有一些小小問題。既然其它醫院做過試管嬰兒，那我們給她安排試管嬰兒療程，應該不為過吧！

       S小姐有一點輕微PCOS的問題，經卵巢刺激之後，長出不少卵子，取完卵子作TET植入，幾天之後因為肚子很脹，OHSS而住院。早年OHSS的案例，在我們醫院很多，可能是求成功心切，沒有多利用冷凍技術的關係。我們是作TET，所以她一次就懷孕了。懷孕後，OHSS變得更嚴重，抽腹水是一個頭痛醫頭，腳痛醫腳的笨方法，但是在那個年代，好像還蠻有效的。有時實在案例太多了，護士小姐忙到無法跟每一個case ，S小姐的先生就在旁邊幫忙，他很smart，一下子幫忙拿大棉棒，一下子幫忙插引流管的頭到真空瓶內。真的，看出他滿投入，也滿用心的。也對，這一次試管嬰兒終於懷孕了，以前多少次，懷抱希望又破滅，真令人氣餒。好不容易這一次成功，先生能幫什麼忙呢？平常打針是打在太太身上，抽血也是抽太太的血，一次又一次作陰道超音波，雖然不舒服又不喜歡，可是為了懷孕的目標，也不得不忍耐。但這一次多出OHSS，十分不舒服，肚子漲得跟氣球一樣，呼吸又有困難，也都是S小姐一個人再獨自承受。先生除了陪在旁邊搧扇子之外，這會兒抽腹水，正是先生表現英勇的機會，每次她先生都是我們得力的幫手。

         但一件尷尬的事情發生了，住院快10天，有一天去看S小姐的時候，發覺她在哭，在旁邊的先生的頭也低低的，我不知發生了什麼事。理論上結婚10幾年，一朝懷孕，應該是高興的事，怎會哭？後來知道原來發生一點家庭小波瀾，不過沒多久，他們就自行解決了。後來OHSS情況穩定就出院了，S小姐的老公是一個專業導遊，世界各地跑，所以每次S小姐都獨立來看診。但懷雙胞胎不是簡單的，身體負擔比一般人大，27週開始水腫、蛋白尿、高血壓果然發生了，腳越來越種，跟剛見面時纖細的模樣大相逕庭。還好她個兒高，性格堅韌，她說她不是fragile的，果然每次門診她幾乎都是一個人來，但是妊娠毒血症已經越來越厲害，我都跟她告誡妊娠毒血症的危險，會怎樣怎樣？醜話都講在前頭了，但媽媽就是很偉大，寧可讓小孩更大一些，自己忍耐這一切痛苦。

         她當時因為需要人照顧，暫時借住在姊姊家，姊姊都發覺事情越來越不對勁，建議她趕快生一生，免得家裡放一顆不定時炸彈。所以她在36週未足月時，就來接受剖腹產，生下一對可愛的龍鳳胎。當時她先生還在國外，這是我比較難以理解的，這麼多年不孕，生產時先生竟然缺席？不過也許，她娘家的家人可以幫上一點忙，所以生產與坐月子都還算順利。之後，因為她家裡有長輩需人看護，所以她申請到一個印傭，可以幫忙照顧雙胞胎，她自己回到工作崗位，當女強人。

          事情似乎是那麼完美，但道德經有云：『福兮禍所伏』。就在她一對美麗兒女快滿6歲的時候，不幸卻找上他們了。首先是她的兒子，常常在學校跌倒，烏青東一塊西一塊的，帶去一般小兒科檢查，但沒有發現什麼異常。後來情況越來越嚴重，吐了，經大醫院詳細檢查，是腦瘤。像晴天霹靂，但堅強的她，獨自帶領兒子接受開刀，結果是癌症，然後是化療電療等等。單是開刀，就動了三次腦部的刀，還摘除了右眼球。當然對S小姐或她老公，都是一種難以言喻的折磨。她先生後半年幾乎都請假留在台灣，因為他說兒子出生時，他不在台灣，因為在國外工作賺錢，但兒子離開時，他一定要守在兒子身邊。聽來讓人鼻酸。經過將近一年與病魔的奮戰，有一天我開車在路上，接到一通電話：『我兒子剛剛4點20分往生了。』我雖已經預料當中，但也一時無法反應過來，如何安慰她。

        3個月後，我鼓勵S小姐把8年前冷凍的胚胎再放回去。從前做試管嬰兒時，曾留下3個胚胎冷凍，S小姐跟她老公商量後，在2007年9月初把胚胎解凍，去做胚胎植入前的一個晚上，她對空默禱，兒子你一定要再回來當爸比媽咪的小孩，你答應過的。兩個禮拜過去了，我看她都沒有回來門診追蹤，會不會忘了？我打電話過去好了。她是一個大忙人，下班回到家可能要七點多，我於是七點半打電話過去：『你月經有沒有來？ 』S小姐答說：『沒有！』『 那有MC即將來的跡象嗎？』『也沒有！』感覺電話的那端，聲音已經開始有點顫抖，我說：『你明後天可以自己買個驗孕棒，檢驗之後再通知我。』其實她一個月前早已準備好驗孕棒，所以沒幾分鐘，我的電話就響了，『 好像沒有懷孕....』我有點疑惑，電話那端傳來一個聲音：『 Millie，幫媽媽看看是不是有兩條線？』然後『叩』的一聲，電話筒好像掉在桌上的聲音，就沒有聽到S小姐的回話了，我於是簡單說了一聲恭喜就掛了電話。

        幾個月後，S小姐的第二胎，一個圓滾滾的男嬰誕生了，他夫妻兩在產房哭的希歷嘩啦，連我們縫子宮傷口時，都受到劇烈震動，全場的醫護人員都為之動容。後來，S小姐e-mail給我時，談起她小兒子時，是這樣說的：『 小兒子剛滿週歲，他慧黠可愛的模樣，讓人懷疑是不是大兒子躲在他小小的軀殼裡？例如有一天早上醒來，他已經坐起來，在娃娃床裡面，我向他嘟嘟嘴，作勢要丟他枕頭，他竟然也對我笑，把嬰兒床裡的玩具熊丟向床上的我，把我笑翻了。前幾天把姊姊音樂班用的直笛，拿來一吹，竟然有模有樣地吹出調調來。』

        月有陰晴圓缺，人有悲歡離合，S小姐的故事真是像洗了個三溫暖，走過不孕症治療15個年頭，總是有一些可歌可泣，或一些值得細細品嚐的感人故事，拿出來這邊說，只是鼓勵一些有同樣遭遇的人，可得到一些撫慰。或許我還不是最辛苦的，或許從這一些真實故事中得到一些小小經驗，算是寓教於樂吧！

 

小故事的啟示：  

1. 冷凍胚胎，可以放很久。理論上200年不會壞掉，10年內是政府規定的使用期限。如果有特殊問題，如癌症化學治療等，可以專案申請延長期限。冷凍如果作得好，成功率反而比新鮮的週期還高，因為內膜條件更自然所致，不要輕言放棄冷凍胚胎，因為你always不知道什麼時候會用到。醫院也應該盡可能改善冷凍技術與保存環境，提供更好的試管嬰兒服務。 
2. 試管嬰兒小孩的健康問題：大的先天畸形比例跟一般懷孕差不多，大約1％左右。至於會不會有癌症產生？目前大型研究都說無關，但荷蘭一個中型研究顯示，可能少數神經母細胞瘤跟顯微注射(ICSI)有關，所以顯微注射是不是必要的？或者多培養幾天是不是需要？這都是可以提出來討論的。 

吃了一千顆安胎藥的醫師娘

1997某月，J小姐走進門診，她穿著非常『淑女』與嚴肅，一身淡藍滾邊的絲質套裝，連坐在椅子上都保有一絲不苟的儀態，但大眼睛上面的雙眉，拉扯的緊緊的，焦慮地訴說結婚好幾年不孕的故事。J小姐除了有PCOS，月經不太規則以外，似乎沒有什麼不正常。給了她一個週期的排卵藥物，但效果似乎不怎麼好，其實之前他們已經試過這類藥物一段時間，也安排了兩次人工授精，但都失敗。因為J小姐的先生是某醫學中心的小兒科醫師，是同行，我特別約另外一個時間，跟她們夫妻兩在會議室談了30分鐘。其實也沒有什麼大問題，他們想要積極懷孕，其實也沒有那麼久，剛好先生要奉派到國外進修，一待可能要好幾年，J小姐年紀也34歲了，快高齡產婦了。他們說可不可以跳過一般治療，直接用最有效方式，因為只有太太懷孕需要人照料這個理由，可以推掉國外進修這一個任務。好吧，客隨主便，跟科裡同事商量商量，讓她直接進入試管嬰兒療程（其實這原本是不行的，需嘗試4-6次人工授精失敗才可以進入試管嬰兒療程，她才作兩次 IUI）。

J小姐不想讓公司同事知道來醫院看不孕，一般人還是會貼標籤。所以她都是一大早來醫院，做完檢查回去上班，還好公司在醫院附近，所以還好。只有取卵那天需要麻醉，無法上班，她老公就打電話去公司，謊稱跌倒在急診處擦藥，下午就會回去上班，所以一切天衣無縫。卵巢刺激過程很順利，總共拿到11顆卵子，作一般的體外受精，隔天竟然11顆都受精，100%中獎率是有一點罕見。據說後來J小姐的老公還回去跟醫院同事吹噓，他精蟲品質多好多好，百發百中云云。作了輸卵管胚胎植入(TET)，放了6個胚胎，OHSS的問題也不嚴重，這一次就懷孕了，著床了3胞胎。 J小姐的問題解決了，可以把老公綁在台灣了，但我們的問題來了，台大醫院不准3胞胎懷孕，必須減胎。老公家裡希望能有個男丁，希望我們減胎之前可以看出男女，再來減胎。但11週很難看出，12週時『好像』看出一個男的，但減胎的醫師不認為超音波可以在這麼早期看出男女，而且他覺得男女一樣好，不需用醫學方法去選擇男女（目前法律已有明文規定，禁止選擇男女胎兒）。

因為PCOS的病人懷孕後，早期與中期都不穩定，文獻報告都有3-8倍的流產機會，她從6週開始，都有一點點出血。尤其減胎後幾週，J小姐覺得下腹微痛，並有發現陰道少量出血，超音波檢查發覺有子宮收縮，就先開給她Yutopar®安胎藥，每兩小時吃一顆，一個禮拜就吃掉84顆。雖然健保規定16週才可以給付，但目前情況緊急，單是臥床休息無法解決她的陰道出血問題，必須加以積極治療。不穩定的狀況有稍稍好轉，但J小姐節儉成性，每天都還是擠公車上下班。有時還要背著大包小包追公車，對於懷孕已經不穩定的她來說，的確不是good idea，果然沒錯，18週就因為宮縮太強烈而住院，經過3個禮拜點滴治療之後，就出院回家。

但她家住在5樓公寓，沒有電梯，她每上一層樓，就在樓梯轉角處坐下來休息3分鐘，喘口氣再走，所以一段樓梯就走了30分鐘。回家以後，情況仍然不穩定，所以就請假沒有上班，沒有下樓梯，當然也沒有到醫院回診。不過還好，她老公是醫生，隨時會跟我們保持聯絡。每天除了休息躺著，更需每天吃安胎藥，聽說總共吃超過1,000顆！有可能，一個禮拜就要將近100顆。但是隨著時間過去，血壓漸漸高起來，蛋白尿與水腫也出現了，到32週時，沒辦法了，只好叫計程車到樓下，搭車到醫院來。喔，有點嚴重了，血壓已經160，蛋白尿也已經2＋，是嚴重妊娠毒血症，需要考慮即刻生出來。但是，她先生是小兒科醫師，而且是小兒神經專科醫師，對於早產有許多抗拒，因此繼續安胎。但血壓持續高，血小板降到10萬以下，肝功能指數上升到一兩百，有HELLP的危險性。護理長有一天跑來跟我說，你那個病人像一顆不定時炸彈，晚上護士都不敢值班，怕臨時有事發生需要寫一堆報告，為什麼不把她生一生？我在去跟她先生商量，一次又一次，終於在35週，得到家屬同意，作了剖腹產，生出兩個女嬰，體重都還小，需在加護病房觀察。

可能是剖腹生產的時機拖太慢了，手術完很容易流血，血壓也高，但到晚上病人血壓下降，心跳快，肚子痛。我馬上來醫院觀察，發覺皮膚有一個硬塊，且膚色不對，超音波一照，懷疑有皮下出血，趕快輸血。過幾天開刀清血塊，清出一千多西西的血塊，原來罪魁禍首是皮膚肌肉層有條動脈在出血。所以得到一個教訓，以後妊娠毒血症不可以拖，第二肌肉層不可以用角針，第三，危險之病人，就算關皮膚也要在場，畢竟經驗比住院醫師多一些，有時可以阻止類似事件發生。病人的肝功能拖了快3個月才恢復，事後檢討不值得，妊娠毒血症多拖那麼幾天，小孩子沒長大多少，倒是把大人身體搞壞了。

小孩一天天長大，J小姐老是唸唸有詞，減胎掉那一個可能是男生，神明都這樣說。我就說，不然再來作一次試管嬰兒擱？！她怕了，整個懷孕過程很辛苦，比試管嬰兒更辛苦。但是，事情就是這麼巧，5年之後，J小姐自然懷孕了，我告訴她時，她瞠目結舌，不敢相信，那麼多年都沒有，怎麼突然就懷孕了？而且老公最近剛調去新竹，聚少離多，不記得有作那件事。我笑說，難道有其它人的可能性嗎？她笑笑，沒有啦！本來還要拿掉小孩，因為40歲了，但她先生堅持留下。果然幾個月過去，她生了一個健康的兒子，她先生樂歪了，說真的是上次減胎的，又生回來了。這次懷孕，因為只是單胞胎，問題就簡單得多，雖然也有一點宮縮，末期需要住院，但是至少不再有妊娠毒血症了。至於說第一次辛辛苦苦作試管嬰兒，為何會『無緣無故』懷孕？其實試管嬰兒只是比較快，比較容易懷孕，如果只是『無為而治』，時間久了，也有可能自然懷孕，這在試管嬰兒界屢見不鮮，沒什麼稀奇！

小故事的啟示：

1.     吃1,000顆Yutopar®安胎藥不算多，住院打點滴的劑量才多哩。Yutopar®是美國FDA核准的唯一安胎藥物，屬category B的藥物，連小兒科醫師的太太都吃掉1,000顆，安心啦！

2.     妊娠毒血症不可以拖，多拖幾天，小孩子沒長大多少，因為胎盤已經壞得差不多，倒是多拖幾天有可能把大人身體搞成HELLP，徒然造成生命危險。