S小姐42歲，第8次懷孕了，她剛來門診時，頭低低的，話很少，都是老公在替她說明過去歷史。第一次與第二次懷孕都在2003年，大概六七週就因為出血而流產了。第3次在2004年，結果該年底生出一個小孩。但之後一直沒有懷孕，吃了多次排卵藥， 2007年1月第4次懷孕了，沒有心跳，懷孕組織旁有血塊，還是流產了，染色體送檢驗是正常的。檢驗過抗磷酸脂症候群(APS) 的諸多抗體，均顯示陰性，但還是規則吃低劑量的aspirin。2007年10月第5次懷孕了，一樣5週多開始出血，6週時流產。陸續再吃排卵藥，2008年2月第6次懷孕，這一次胎兒有心跳，但好景不長，沒多久也流產了。2008年11月，第7次懷孕，但6週看不到胚囊，懷孕指數只有892，後來也流產了。
過了一年多，在外面吃藥治療也一段時間，也沒有消息，所以被轉介到我的門診來。因為她吃排卵藥也一段時間了，年紀也42歲了，所以我們決定積極一些，用噴藥與打針的方法雙管齊下，一次就懷孕了。這沒什麼了不起，她之前在外面也懷孕7次，重要的是如何扭轉過去一再流產的宿命。果不其然，她的子宮不是好惹的，一開始當然跟一般子宮沒兩樣，但是漸漸的，她的子宮出現一邊厚，另一邊薄的現象（子宮肌肉收縮），子宮內也開始出現血塊（bridging vessels斷裂出血），如下圖。雖然給予黃體素仍然效果有限，所以加上yutopar治療。
在門診，S小姐頭總是低低的，倒是老公勤作筆記，即使我們給予S小姐不斷鼓勵，她依然酷酷的，『不動如山』，因為過去太多次不好的經驗，讓她槁木死灰，對醫生的『看法、說法、保證』都沒什麼信心，彷彿醫生都只會安慰她，因為到頭來都是一樣結果，空歡喜。這冷漠的情形一直到3個月後才改變，因為以前6次的懷孕從來沒有過10週這個關卡。她眼睛開始變亮了，開始會跟醫生對談了。9週半時，她因為明顯感覺到下腹痛與出血，就讓她住院，打黃體素跟yutopar的針，會比口服好一些，但是健保可能不會贊同，但是S小姐有商業保險，還可以，因為花費不多。CRP與白血球顯示有輕微發炎狀況，當然血塊從裡面跑到外面來了，細菌當然有可能上行性感染(ascending infection)，情況穩定，8天就出院了。17週時，她覺得好些天下腹一陣一陣痛，來醫院裝上監視器一小時都沒有收縮，本來要放她回去，但後來把監視位置往下調5公分，10分鐘內就發現4次子宮收縮，所以趕快安排住院，為了迅速壓制收縮，我們還加上atosiban的高貴藥，大約使用了一週左右，住院期間還作了羊水穿刺檢查，沒有問題，但病人住院沒什麼大事，一直想要出院回家。我們也配合她，讓她在21週半出院，回家口服yutopar。
2天之後，她又回來了，這次發現4-5分鐘一次子宮收縮，雖然她每一個小時吃一顆yutopar，所以代表她子宮還是蠻敏感的。在住院期間，沒事情作，躺床上。回家這一兩天，忙家事，還走來走去，當然子宮就更不穩定了。馬上給她點滴 yutopar 藥物，atosiban的高貴藥也給了20小時左右，馬上得到有效控制。這一回，她嚇到了，不再堅持早一點出院，願意配合我們的治療，穩定一點再出院，畢竟已經42歲了，下一次懷孕會哪年哪月還不知道呢？中間我們再安排了精密超音波檢查胎兒，結果是正常的。明天就要滿23週了，估計至少要一個禮拜，也就是24週才讓她出院比較保險。
(註：她上週因為胎兒心跳減慢，36週又兩天，緊急剖腹生產， 2700多公克，母子均安。2011-3-30 updated）
(註：她上週因為胎兒心跳減慢，36週又兩天，緊急剖腹生產， 2700多公克，母子均安。2011-3-30 updated）
小故事的啟示：
- 子宮肌肉層變厚？ 有人認為大驚小怪，肌肉層變厚有什麼關係？記得以前有個國防部長說：『天下哪裡不死人？』當時被人家罵得要死。第一個徵兆，就是肌肉不穩定，如果這時不阻止它，接下來第二個症候就是出血，但是只在子宮裡面，外面還是看不出來。如果發生第二階段的異常，醫生或病人本身，都不理它，接下來第三病況就是『陰道出血』，根據婦產科排名第一的文獻報導(Hum Reprod 2006; 21:1907-11.)，不孕症患者懷孕後，有31.5% (772/2,450)會出現早期陰道出血，其中一半會流產(436/772 = 56.5%)。如果這階段還是不住院處理，例如許多醫生都怕健保規定嚴格，不想惹麻煩，讓病人自生自滅，那麼等到子宮頸打開，再來想要作『麥當勞縫合』等手術，已經是來不及了。讓我想起史記裡的那一段記載：『扁鵲過齊，齊桓侯客之。入朝見，曰：“君有疾在腠理，不治將深。”桓侯曰：“寡人無疾。”扁鵲出，桓侯謂左右曰：“醫之好利也，欲以不疾者為功。”....』。
- aspirin使用在這病人身上好嗎？ 當一個疾病，例如習慣性流產，不很明瞭其內涵，或其原因很多元之時，各種推測，諸子百家之說都會被提出來。其中，aspirin與haparin這兩種，在多次流產的病人身上，使用上比較獲大家認同。但是認真探討起來，也是有『規矩』的，譬如APS的認定還是要有標準，不能『自由心證』！曾看過有醫師檢驗10幾種免疫的markers，如果出現一點點異常，就說『我找到了！我找到了！你就是免疫不正常，要住院治療。』天下有多少因免疫治療產生的悲劇，是『假汝之名』而行之。更可笑的，萬一10幾種檢驗都看不出異常，就說檢驗不靈敏，還是要接受免疫治療。看到這樣，專家們不免搖搖頭，套一句台灣目前流行的話，沒有『品』就無法『管』。aspirin 起初被醫師使用時，可能是為了APS，但後來APS沒有被證實，但我們還繼續沿用，它據稱有以下幾種療效：可以預防妊娠毒血症，降低新生兒白血病之機率，可以預防子宮內生長遲滯(IUGR)，但也有一些論文反駁其功效。aspirin也有一些副作用，如對孕婦的腸胃道刺激，也有人說對新生兒隱睪症會增加機率，小孩患精神疾病機會也會增加。但相對於其它所謂的『免疫療法』，這些副作用好像是九牛一毛，也是大多數醫師不太會拒絕使用的原因。
