W小姐一開始沒什麼特別，只是年紀輕輕就月經停了，醫學上稱之為POF (premature ovarian failure)，或新一點的名詞為 POI (primary ovarian insufficinecy)。這種人多不多？不少，在30歲以前月經就停的，高達1/1,000，光台北市就有1千多人。但是停經前兩三年，受孕機率就很低，而現代人20歲以前結婚生子，例子很少，如果結婚後才發現，那麼常常被轉介到大醫院來，所以10年前，我曾有一次特別門診中一半案例都是POF，就不足為奇了。
這類的病人，懷孕的最大希望是『借卵』，這在現在法令都已經很完備，我們醫院一年有30-40個病例是借卵的，2008年，跟W小姐大約同時期的，我的門診就有3個年輕病人，同時轉到諮詢員劉小姐處等待卵子捐贈，我有時都還會搞混。不到半年， 3個人都等到了適當血型的捐贈者，也都做了試管嬰兒週期，花費大約22-25萬之間。第一對懷孕了，雙胞胎，也安全於2010年初生產了。第2對，新鮮一次失敗，內膜也不好，只有6.0 mm附近，但解凍第一次也懷孕了，剛好也是雙胞胎，真巧，目前懷孕中，預定2011年2月要剖腹產。倒是W小姐，新鮮跟解凍兩次都失敗，看同時排隊的其它兩對都成功前進了，她心裡很不是滋味。主要原因是，她內膜一直長不好 4.0mm~5.0 mm (見下圖），可是她說沒有做過人工流產，因為她很早就停經了。
她前3次吃雌激素到5-60天時候，就沒有耐心，說吃太久會不會怎麼樣？到底哪時候可以植入胚胎？醫師受到催促的壓力，常常在量子宮內膜厚度時，都不知不覺量歪了一點，這時距離就很容易達到8.0的標準，結果都沒懷孕。捐卵雖然不少顆，但用了3次，剩下最後一組胚胎，還是前面挑賸的3-cell或4-cell，不是標準的2-PN，心想，這一次沒成功，又要重新捐卵，現在好像漲到25-28萬，連我都覺得貴。W小姐經濟情況又不很好，好吧！我們這一次有耐心一點，德國人曾報告88天放進去有懷孕，我們就等久一點，『總有一天等到你』，於是吃吃藥，看看超音波，而且很公正，絕對不要故意量歪一點。我也曾經有過一個精神科醫師的太太，內膜被刮過，所以平常MC第10天都在2.0-3.0mm附近，很慘！做試管時比較好，也只有6.0mm不到，所以在外面醫院做6次試管都不成功，我曾經幫她養到90天，再放胚胎進去，也沒成功。我心想，如果成功，可以改寫德國的紀錄。結果沒懷孕兩次。但後來她竟然自然懷孕了。
W小姐，這次有耐心等到110天以上，總算大於8.0 mm，我還特別借了一台高級超音波，幫她做子宮的血流，包括RI、PI、VI等資料，萬一懷孕，除了子宮鏡，子宮輸卵管攝影，如果有高級超音波做佐證，那麼寫醫學報告，會有吸引力一些。高級超音波，終於借到了，但那一天看起來，內膜厚度其實不怎麼樣，裡面結構也不怎麼樣，因為高級超音波，很難得借到，所以快速做幾個畫面，就趕快下來，如果將來真有懷孕，再去商借儀器作進一步分析，屬後製過程。結果運氣真好，她上週五 （2011/1/14）揭曉懷孕了，我們終於創世界紀錄了。
前幾天跟教授，談到這種內膜極差之案例，他建議說如果事先知道，可以先養內膜，再做卵巢刺激(COH)，這有一個好處，萬一懷孕了，因有黃體產生，不用補充黃體素很久。（當然，W小姐這例子不行，因為她屬於捐贈卵子的案例）這新方法在國內越來越流行，如果事先知道內膜很差，先養內膜，後做卵巢刺激，最近這樣做，懷孕率『也還可以』，但需要更長期監測。這有別於傳統方法需要冷凍，因為試管嬰兒是後面做，所以胚胎可以當月植入，對於冷凍技術還不成熟的醫院，當然喜歡這樣做。雖然我們醫院號稱，全台灣冷凍技術最好，但是我們發覺，冷凍還是減低30-40％的懷孕機會(計算方法：新鮮胚胎植進去給接受捐卵的自然內膜，成功率達9成; 冷凍胚胎解凍給自然內膜，成功率5成而已)。
什麼叫『也還可以』？也就是說，勉強達到8.0 mm的子宮內膜，跟正常速度達到8.0 mm的人比起來，還是差一些，也許一半都不到。但，這麼少，就不做了嗎？ 那成功率會更低。所以，最重要最重要的是，不要讓子宮內膜受傷。常常大醫院裡的住院醫師，做100次人工流產，都不會受傷。為什麼有經驗的開業醫師，常常做出受傷？是因為開業時，想要讓病人『快速乾淨』，得到好口碑，久而久之，養成力道很大的習慣(http://my100mothers.blogspot.com/2010/11/59.html)。
W小姐必須再接受2個月的打針吃藥，一天100 mg的油針，打在屁股上，很難散開的，是很辛苦的，但我看她甘之如飴，一點都不抱怨。昨天就有一個人以前刮過子宮，已經連續好幾個禮拜停在6.2-6.4mm，才到51天就放棄，想下一次從來 ，當然隨她高興。但是如果有人問，吃這麼多天，還有希望嗎？當然有！我們都有活生生的案例，給病人鼓勵，給病人希望！最後當然希望W小姐能夠take a baby home!
小故事的啟示：
- 子宮內膜的重要性？ 懷孕基本條件有兩個：胚胎與內膜。如果內膜不好，就很難解決，因為代理孕母在台灣還是違法。如果吃排卵藥，內膜不好，還可以改打針，只是比較貴。所以我有個同仁在台中，提倡自然療法，就是先用吃藥，可以省許多費用，幫病人省錢，非常另類，成功率也相當好。不過偶爾，需要打針，內膜才會比較好。內膜生長，有時要需一段時間，不能揠苗助長。會不會長一陣子，需放棄重來呢？有一種情形會，例如有一小塊面積結疤了，需要旁邊的子宮內膜，長厚一點蓋住那一塊缺陷，但是時間久了，有時旁邊組織overgrowth，產生polypoid change，倒是要重來，但是，重來會不會重蹈覆轍，也是一個問題。
- 捐卵成功的比率？ 非常高。主要兩個因素，第一，捐卵者幾乎很年輕（不像我最近3個月的病人平均40歲以上），第二，內膜很『自然』，不會over-stimulated。而且沒經過冷凍，新鮮胚胎活力比較強。過去我們捐卵的成功率高達9成以上。可是新鮮案例，即使選擇38歲以下案例，成功率也只有50％左右。到底要不要捐卵？國外倒是指出40歲以上就最好捐卵，台灣人呢？『非劉氏者，不得為王』的血緣觀念，很糟糕，所以常常50歲了，還在刺激排卵，這是要慢慢教育的。
